Qual é o tratamento da esofagite eosinofilica?

O tratamento da esofagite eosinofílica pode envolver medicamentos ou dieta de restrição alimentar.

Entenda por que tratar, quais são as principais estratégias terapêuticas e como é feito a escolha do tratamento:

Por que tratar a esofagite eosinofílica?

O tratamento da esofagite eosinofílica tem como objetivo:

1. Controlar os sintomas e melhorar qualidade de vida: os sintomas podem ser leves, mas também podem ser bastante desconfortáveis para outras pessoas portadoras da doença. A refeição pode trazer ansiedade e medo de passar mal, de ficar entalado, ao invés de ser um momento prazeiroso. Alguns podem ter até precisar ir ao pronto socorro para retirar o alimento que ficou entalado no esôfago. Crianças com esofagite eosinofílica podem ter dificuldades alimentares e seletividade alimentar.

   
   

2. Evitar progressão para complicações: a esofagite eosinofílica pode progredir com o tempo com estreitamento do esôfago por fibrose ("cicatriz"). Além disso, uma outra complicação é a ruptura de esôfago.

   
   

3. Tratamento de complicações: alguns pacientes fazem diagnóstico tardio da esofagite eosinofílica e podem já chegar com estreitamento (estenose) do esôfago que necessita de dilatação do esôfago.

Quais as opções de tratamento?

O tratamento da esofagite eosinofilica pode ser realizado por medicamentos, dietas ou dilatação esofágica.

Inibidores de bomba de prótons (ex: omeprazol, esomeprazol, pantoprazol)

Essas medicações atuam tanto na barreira esofágica como em mecanismos envolvidos na inflamação (via STAT 6).

Pró: é uma medicação de fácil acesso, com bom perfil de segurança.

Contra: apenas 30-50% dos pacientes respondem a essa medicação. Pacientes com perfil fibroestenótico respondem pior a medicação.

Mudanças na rotina: tomar a medicação diariamente em jejum

Corticoides deglutidos (ex: budesonida, fluticasona)

O corticóide deglutido é uma opção de tratamento tópico (como se fosse uma pomada para o esôfago), que a idéia é que a medicação possa ter ação local com pouco efeito sistêmico e assim um perfil de segurança melhor do que corticoides orais (ex: prednisona) ou corticoide injetável.

Os estudos realizados com corticóides deglutidos foram feitos usando adaptações de corticoide usados para outras indicações para que tivesse uma consistência viscosa, que pudesse ter maior adesão ao esôfago (por exemplo, colocar o conteúdo da cápsula de budesonida usada para tratamento da asma em uma colher de mel). Os estudos mostraram eficácia e segurança desse tipo de tratamento.

No Brasil, ainda não temos nenhuma formulação específica para esofagite eosinofílica. Porém, temos tido excelentes resultados com as adaptações de medicações existentes no mercado ou por meio da farmácia de manipulação com budesonida viscosa por exemplo.

Fora do Brasil, o Jorveza está aprovado pelo EMA, desde 2018 na Europa. E nos EUA, Eohilia foi aprovado pelo FDA em 2024. Essas duas medicações são de alto custo.

Pró: tratamento eficaz em 70% dos pacientes, inclusive para perfil de paciente mais grave

Contra: os estudos de curto e médio prazo têm mostrado que a medicação é segura. Porém, é necessário ficar vigilantes em relação a possíveis efeitos adversos do efeito sistêmico dos corticóides.

Mudanças na rotina: não engolir líquidos e alimentos 30 minutos antes e após essa medicação.

Dieta de restrição alimentar

A dieta pode ser uma opção de tratamento, já que há uma grande conexão dos alérgenos alimentares com a inflamação esofágica, sendo observado melhora de cerca de 90% com dieta elementar. Porém, a dieta elementar é um tratamento temporário, raramente indicado, já que há restrição de todo o restante dos alimentos. Outros tipos de dieta podem ser realizados de acordo com seu caso, podendo ser feito a exclusão de alimentos específicos. A dieta não deve ser feita sem acompanhamento médico, já que é necessário que o médico indique qual alimento deve ficar restrito, como será feito o acompanhamento e manejar possíveis riscos associados a uma dieta. Na literatura, foi observados casos de anafilaxia após restrição prolongada de alimentos em pacientes previamente sensibilizados (com IgE específica positiva).

Pró: não há os efeitos adversos presentes na medicação

Contra: eficácia é limitada (varia com o tipo de dieta), risco nutricional, risco de reação alérgica IgE mediada (se tiver sensibilização prévia), maior necessidade de realização de endoscopias.

Mudanças na rotina: o grande impacto dessa abordagem é na qualidade de vida do paciente, já a restrição geralmente é feita para alimentos muito comuns na rotina do paciente. Esse impacto pode ser maior em eventos sociais, pois comer é muito mais do que nutrir, muitas vezes é um momento de conexão com outras pessoas. Nessa estratégia terapêutica é fundamental que o médico possa entender seu estilo de vida, sua rotina alimentar e, caso esse caminho tenha sido escolhido em conjunto com seu médico, é importante que a equipe multidisciplinar avalie estratégias para que a dieta alternativa seja feita com o menor prejuízo em qualidade de vida e com suporte as necessidades nutricionais específicas.

Leia mais sobre dieta e a conexão da esofagite eosinofílica com os alimentes neste artigo.

Dilatação esofágica

A dilatação esofágica está indicada para paciente com complicação da esofagite eosinofílica - estenose (estreitamento) significativa e sintomática. É um tratamento que não trata a inflamação e, por isso, deve estar associado a outro tratamento que possa tratar a inflamação.

Dupilumab

É um anticorpo monoclonal, que inibe a sinalização da interleucina 4 e da interleucina 13, citocinas importantes na inflamação alérgica (tipo T2). É utilizado no tratamento de doenças alérgicas, como na asma, na dermatite atópica e, recentemente, teve aprovação para tratamento da esofagite eosinofílica. A medicação está aprovada pela ANVISA para tratamento de pacientes com esofagite eosinofílica, para maiores de 12 anos com mais de 40 kg. Recentemente, foi aprovada pelo FDA para maiores de 1 ano com mais de 15 kg. Essa medicação é de custo alto e, por enquanto, não está contemplada no ROL da ANS.

Pró: medicação com boa eficácia (60%) e bom perfil de segurança, com poucos efeitos adversos (principal são reações locais)

Contra: acesso limitado pelo alto custo e por não estar contemplada no ROL da ANS.

Mudanças na rotina: aplicação de injeção subcutânea, a cada 2 semanas em crianças e semanal em adultos.

Como escolher o tratamento?

Nos guidelines, são considerados tratamentos de primeira linha: inibidores de bomba de prótons, corticoide deglutido e dieta. Neste momento, está sendo estudado em qual momento medicações novas como o dupilumab devem ser indicadas, já que são eficazes, mas a limitação é decorrente do custo e acesso a medicação.

Na esofagite eosinofílica, uma única opção de tratamento pode não servir para tratar todos os paciente

Não há um tratamento que seja superior para todos os pacientes. Escolher o melhor tratamento envolve individualizar qual a melhor opção de tratamento para o seu caso específico. Para isso, é fundamental um médico com expertise na área que possa avaliar não só aspectos clínicos, mas também compreender quais são seus valores, preferências e estilo de vida. A decisão de tratamento deve ser compartilhada, um processo em que há uma parceria entre o médico, o paciente e sua família. Os pacientes são encorajados a pensar sobre as opções de cuidados disponíveis e os prováveis ​​benefícios e riscos de cada uma, a comunicar as suas preferências e o médico ajuda a escolher a melhor opção de tratamento.

Referências

1. Uchida AM, Burk CM, Rothenberg ME, Furuta GT, Spergel JM. Recent Advances in the Treatment of Eosinophilic Esophagitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023 Sep;11(9):2654-2663. doi: 10.1016/j.jaip.2023.06.035. Epub 2023 Jun 28. PMID: 37391018; PMCID: PMC10530275.